马玉琛从藏象气化辨治糖尿病经验

孟宏伟

(河医院内科,河北保定)

摘要：介绍马玉琛教授从藏象气化辨治糖尿病的经验。糖尿病为临床常见病，通过运用藏象气化，调节少阴、厥阴、太阴三经功能，运用五行生克，调节脏腑气机，结合体型舌脉辨证，使用“克”“化”“利”三法，以酸克甘为主，化解血糖。

关键词：糖尿病；医家经验；马玉琛；藏象；气化

本文引用：孟宏伟.马玉琛从藏象气化辨治糖尿病经验[J].医学研究与教育，，38(2)：46-53.DOI:10./j.issn.-X..02..

作者简介：孟宏伟(—)，男，河北张家口人，副主任医师，主要从事中西医结合临床工作。

马玉琛，教授，主任医师，陆军第医院特聘专家，全国第三、四批老中医学术经验继承和全国基层名老中医马玉琛工作室指导老师，河北省名中医，河北省中医药学会刘完素学术思想研究专业委员会主任委员。培养全国及省级学术经验继承人、博士研究生、硕士研究生60余名，发表学术论文余篇，获省部级科技成果二等奖3项、三等奖5项。糖尿病为临床常见病，马玉琛教授擅长以藏象气化辨证治疗本病，并在使用本法过程中积累了丰富经验，取得了良好的临床疗效。本文简要介绍马玉琛教授糖尿病的诊治经验供临床参考，所论以2型糖尿病为主。

1糖尿病辨治的藏象气化学术思想

1.1术有所本，源于经典

马玉琛教授认为糖尿病与消渴并不等同。消渴可以是糖尿病，也可以是其他疾病。糖尿病也并不一定均有消渴。古籍记载中，糖尿病有很大一部分包括在消渴病中。马玉琛教授对《伤寒杂病论》及《黄帝内经》有着深刻的领悟。认为对糖尿病的认识，应该从宏观到微观，从病证到气化，运用五行生克制化、阳化气、阴成形等多角度探讨。糖尿病未出现典型临床症状前，以单纯血糖升高为主，临床表现可无明显特异性，与其他临床病证往往不易鉴别。古人无现代检测手段，古籍记载的糖尿病诊治多为血糖升高后出现的典型临床病证。马玉琛教授认为，血糖是体内不能及时代谢的水谷精微，化生成为痰湿浊。临床所见糖尿病多以血糖升高为主，很大一部分患者并无明显特异临床症状，有的可能无证可辨。经反复实践，认识到本病的治疗应从藏象气化入手，分辨阴阳，并运用五行生克，以酸克甘，化解升高的血糖，从气化角度治疗糖尿病。

1.2审辨阴阳，把握整体

糖尿病应遵循阴阳辨证的基本观念。这是临床辨治病证的根本。阴阳可为寒热，寒热可表现为体内气化太过与不及。糖尿病也应分寒热治疗。寒证患者体内气化状况差，代谢偏慢，血糖长时间停留在血液中，导致血糖升高，治疗当鼓动体内气化为主。热证患者体内气化偏亢，伤阴耗液，燥热伤阴，血液中血糖浓缩，导致血糖升高，治疗应养阴充液，适当抑制体内的气化亢奋状态，缓解内部燥热，但不可苦凉过度，遏制体内气化，导致血中痰湿浊不易化除。恢复体内正常气化功能为治本，振奋不足的气化功能，遏制病态的亢奋气化功能，维护体内气化功能正常，积极保护，不使损伤。

马玉琛教授认为，《金匮要略》八味肾气丸方义蕴含着治疗糖尿病的重要方法。通过对金匮肾气丸方义的研究，深入认识本方本质，对糖尿病的治疗总结出有效的治疗经验。从藏象气化入手，是糖尿病治疗的主要方向；保护机体气化功能是治本。以药测证，分析方药，明晰病机，利于对糖尿病气机变化的把握。《金匮要略》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”[1]《金匮要略》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。肾气丸方：干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、牡丹皮、茯苓各三两，桂枝、附子各一两。上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服”。[1]72寒证患者，机体气化不及，代谢功能下降，血糖滞留不化，导致血糖升高，金匮肾气丸主之。肾中气化不及，不能化气生津，治当鼓动气化，附子、桂枝振奋机体阳性气化，以阳配阴，阳生阴长，维护机体正常的气化功能。地黄滋水涵木，补肾水生肝木，为生津液养阴的重要基础，且可凉血润燥，兼可防治附子、桂枝导致的阳性气化太过。山茱萸味酸入肝，促进肝经气化，调和体内津液分布，以酸克甘，敛阴降糖。茯苓、泽泻健脾化痰湿，健化脾运，助中焦气化，导痰湿从小便而出，使多余的痰湿浊，如血糖，从尿排出。山药健脾肾，保护修复正常的脾肾气化功能。牡丹皮凉血活血，可除亢奋的燥热，改善体内微循环，利于机体气化的正常运行。从五行生克制化来看，山茱萸以酸克甘，是化糖的要药。山药补脾肾，干地黄滋肾水生肝木，桂、附振奋气机，为恢复人体正常气化功能的重要方法，是治本的重要药物。茯苓、泽泻、牡丹皮通利化浊消瘀，清除体内痰湿浊治标。《金匮要略》：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”[1]“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”[1]“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”[1]这些都是治疗消渴的有效方证，临床均可参考。

1.3藏象气化，把握病机

从气化角度总体把握，从脏腑角度着手，明确糖尿病病机。肾为气化的根本，肾主封藏，肾主纳气，肾的功能主要是振奋体内气化，是机体气化的动力来源，不能只看到温热的方面，肾对各脏腑气化均有着积极影响。心属少阴属火，为气化的重要动力。心经不足，水谷精微不能奉心化赤，也可导致痰湿浊不化。肝属厥阴风木，主动，宜动不宜静。肝主疏泄，可调节体内气机流动。肝的动性也有太过与不及，动太过伤阴血，动性不足则气化无力。酸味入肝，可促进肝的功能。肝有强大的代谢功能，促进体内能量代谢、解毒等。脾为太阴湿土，司中焦运化，运脾化痰湿浊是化解血糖的重要方法。脾肺属太阴。肺主气，司呼吸。气机宣发肃降与肺有关，清阳不升，浊阴不降，可造成体内气机紊乱，导致病证发生。血糖的生成代谢与脏腑气化密切相关。受脏腑气化的影响，脏腑气机的变化会导致血糖异常。少阴心肾气化正常，是血糖正常代谢的基础。厥阴肝气化正常，血糖在体内代谢才能顺畅。太阴脾肺气化正常，体内才能分别清浊，使各种体内物质各归其道，各得其所。体内气化正常，血糖才能正常。

1.4生克制化，符合生理

马玉琛教授认为多余的化不掉的甘味在体内就是痰湿浊，在血中就是血糖、血脂、尿酸之类。多余的血糖存在血液中，也可导致体内气化异常，治疗应把多余的血糖及时疏导分解。由于大量甘味郁滞，甘味浓度增高，造成体内津液相对不足，使用滋阴生津药物可使津液充足。通过调动少阴厥阴太阴气化功能，可以使机体对甘味的运化功能增强，促进甘味在体内代谢，及时把多余甘味排出体外。酸味入厥阴，可促进厥阴气化。以酸克甘治法源于五行生克制化原理。酸味促进甘味代谢，主要体现在以酸克甘，肝木克脾土，促进壅滞的痰湿浊运化，从而降血糖。酸味生津养阴，主要体现在酸甘化阴，尤其宜于阴虚燥热型糖尿病患者。马玉琛教授认为五行生克制化于人体而言是一种重要调节机制。五行生克，五行相互制化，使人体达到一种动态的平衡状态。人体出现异常时，机体会出现相应调节。患糖尿病后，机体也会做出相应调整。五行生克制化是一种有效的调节机制，古人用简洁的五行描述了这种体内气化变化规律。中医的治疗方法之一就是模仿这种机制，用药物的性味去辅助或者促进人体的这种调整变化规律，达到治愈病证的目的。

不同性味各有所走，各有所用。《灵枢经》：“黄帝问于少俞曰：五味入于口也，各有所走，各有所病。酸走筋，多食之，令人癃……甘走肉，多食之，令人悗心，余知其然也，不知其何由，愿闻其故。少俞答曰：酸入于胃，其气涩以收，上之两焦，弗能出入也，不出即留于胃中，胃中和温，则下注膀胱，膀胱之胞薄以懦，得酸则缩绻，约而不通，水道不行，故癃。阴者，积筋之所终也，故酸入而走筋矣。”“黄帝曰：甘走肉，多食之，令人悗心，何也？少俞曰：甘入于胃，其气弱小，不能上至于上焦，而与谷留于胃中者，令人柔润者也，胃柔则缓，缓则虫动，虫动则令人悗心。其气外通于肉，故甘走肉。”[2]甘味属土，入脾，脾主肌肉，甘味善走肌肉。酸味食物进入胃后，酸性收涩，只在上中二焦运行，入胃后，沿筋膜运行。当大量的甘味摄入后，身体不能及时代谢，大量甘味滞留在血液循环中，血中甘味郁滞，而使人心中烦闷。甘味不能顺利进入肌肉，进而导致消瘦。如果大量进入肌肉，可表现为体重增加。从根本上减少甘味的摄入，及时疏导血中甘味的郁积，把血中的甘味化掉，调节甘味向肌肉输送，是调治的三个重要方法。甘味属脾。其中或有脾土吸收功能亢进的因素存在。调节脾土功能，或能降低亢进的脾对甘味摄取能力。

以酸克甘在糖尿病的治疗中有重要的临床实用价值，值得深入思考认真研究。厥阴“在天为风，在地为木，在脏为肝，在味为酸”，“风即无形之木，木即有形之风。”[3]酸味属木，入厥阴肝经；甘味属土，入太阴脾经。木克土，酸味是消化道中的重要消化液之一。谷类、肉类等可通过山楂、鸡内金之类酸性药物所消导，从五行而言，有以木克土、以酸克甘的作用。要想消除血中过量的甘味，可以通过五行克制木克土原理来治疗。酸甘化阴，酸味与甘味二者可合化，治疗应注意促进酸甘合化这种特性。

2糖尿病诊治经验

2.1体型舌脉诊断经验

从体型舌脉把握整体气机，是马玉琛教授中医诊治的重要特色。体型舌脉可以反映人体气化状态。《金匮要略》：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气胜则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”[1]这是张仲景从脉象对消渴病机及气化情况的论述。历代医家大多重视舌脉辨证，马玉琛教授在舌脉的基础上结合了体型辨证，使诊断更为准确，更加容易把握整体的气化状态。辨证论治为中医的核心内容，临床上有时有无证可辨的情况出现，从体型舌脉可以使诊断更为完善。

从体型辨证：糖尿病患者体型特点可以反映机体气化状态。患者体型可反映机体的虚实。患者体型瘦高，舌红，脉数，多为阴虚；体胖，舌淡，脉沉，多为阳虚。体内代谢旺盛，身体才能化掉多余的糖。体型偏瘦者，气化不宜过强。舌红，脉旺，为机体调节功能偏亢、气化亢进，是异常的功能调节，不利病情恢复。体瘦者，舌淡红，气化稍减慢为良性的气化调节。体型偏胖者，气化不宜缓慢。舌偏红，脉偏旺，为机体调节功能正常、自身调节出现的气化增强，机体反应较灵敏，是良性调节，不可抑遏。体胖者，气化稍旺为宜。体胖，舌淡，脉沉，须用附子鼓动气化。阳气不利，可以桂枝通阳化气，激发鼓动气机。马玉琛教授认为，肥胖患者多存在胰岛素抵抗，应先从自身调节入手减肥，减不掉再根据血糖情况，给予胰岛素治疗。也有一些患者，体型较为匀称，不容易分辨出明显的胖瘦虚实。形体壮实患者，舌脉可无明显虚象，此类患者就不需要用黄芪、人参等补气药物。

从舌辨证：从舌质看气化，舌红代谢状况较好，舌淡代谢状况较差。舌红无苔，阴虚内热，宜养阴清热，多用知母、天花粉；舌苔黄厚，湿热内蕴，宜化痰湿浊为主，和阴清热，不可过度遏制体内阳气，以免影响体内正常的调节机制。舌质淡、舌胖为体内气化不及，舌胖多伴有湿浊。体型偏胖、舌淡、舌胖多兼气虚，宜补气，可加入提升气机的升麻、柴胡、葛根诸药。舌瘦多见于阴虚。阳化气，阴成形。阴不足，形体不及，应加生地黄、麦冬之类养阴。体型偏胖患者舌质宜红，说明体内气化旺盛，体内调节机制正常，有代偿能力，为良性调节机制。如见热象明显，调节偏过，可适当给予养阴清热，如知母之类，不宜用清热燥湿苦寒之品遏制。

从脉辨证：辨舌多结合脉诊，可以使诊断更加准确。沉缓迟脉，多为阳虚；数滑脉，多为阴虚。脉浮为人体正气与外邪对抗，是正气较充足的表现。糖尿病患者如见平和之脉，可考虑健中运脾，用茯苓、白术、党参，助脾运。脾气不足，运化不及，可用补中益气法，如黄芪等。

2.2糖尿病治疗经验

糖尿病治疗以辨证论治为主，从藏象气化入手调理机体气机，从“克”“化”“利”三法为主化解血糖。以木克土，以酸克甘，化痰湿浊相当于化糖，通利相当于促进血糖排出。以自身调节为基础，常规治法如疗效不佳，再用胰岛素。治疗糖尿病方剂众多，常用方剂有沙参麦冬饮、六味地黄丸、白虎加人参汤、金匮肾气丸等，多种方剂对糖尿病均可有显著疗效，马玉琛教授认为这是因为所治病证分别处于糖尿病的不同阶段，针对不同临床证型所致。

藏象气化辨证：不同的脏腑有着不同的藏象，不同脏腑收藏化生不同的气机，脏腑并不是孤立存在的，通过气化功能把不同的脏腑功能有效联系起来，产生生理功效。体内藏象气机的变化，可通过四诊仔细感知体会。准确把握气机变化，选用合适的方药，才能有良好的临床疗效。

生克法：从五行性味入手，以木克土，以酸克甘降糖。且酸甘化阴，酸味与血糖的甘味合化，可化阴生津液。山茱萸、生山楂、北五味子味酸克甘。山茱萸“入肝之体，肝之心药也。”[4]五味子兼能“补劳伤致降下之不足”，“益降下之气也”。[4]酸味本身可生津养阴，适量应用，不可过用，以免引起胃部不适。以火生土辅助，苦味入心，以火生土，虚则补其母，实则泻其子，少量使用苦味的黄连，苦以降之。黄连厚胃肠，可以健脾胃，因有清热燥湿作用，不可过用，用量宜少。

化浊法：甘味物质过量进入人体后，体内气化不能及时代谢出去，导致甘味物质大量存在于血液之中，就会导致患者血糖、血脂升高。多余的血糖、血脂属无形的痰湿浊，可使用理气化痰药物，如用半夏、僵蚕、瓜蒌、天花粉化痰，鸡内金导滞。半夏化痰散结，僵蚕化经络中痰，瓜蒌化有形热痰，天花粉化无形之痰。

通利法：体内升高的血糖，需要出路。通利水湿，可以促进气化，加快体内液体代谢，同时促进血糖代谢。四苓散通利水湿，或加桂枝通阳利水；牡丹皮凉血活血，可使脉络通畅，有通利血脉功效，均为常用的通利法。糖尿病久病入肾，六味地黄是基础方剂，补泻兼施，固本利水通腑，促进胃肠蠕动，提振食欲，排泄大便，有健运脾胃，通下导滞功效。常用木香行气，制何首乌、柏子仁润肠通便。

糖尿病应急则治其标，缓则治其本。缓则治本就是积极恢复机体正常的藏象气化功能，减轻或者减慢病程的进展。糖尿病的治疗必须在科学的指导下，严格合理控制饮食，合理运动，根据患者所处病程阶段，搞清机体的气化状态，结合辨证论治，选择适合方药治疗。

3病案举例

笔者从藏象气化入手调治糖尿病相关病证有所体会，选医案数则，诚请同仁指教。

3.1病案一

阴虚内热证：患者阴液耗伤，体内阴液不足，血液呈浓缩状态。治宜生津养阴。本型患者体型多偏痩。

吕xx，男，50岁，年8月1日初诊。自述于医院确诊为“2型糖尿病”，给予饮食控制及口服药物治疗。患者头晕1个月，伴恶心3天来诊。口干、口渴，易饥。近来空腹及餐后血糖控制不佳。要求配合中药治疗。患者体型较强壮，体力劳动者，装卸工，经常上夜班，睡眠时间较少，二便可。舌质红，舌苔少，脉弦细。头晕为水不涵木，阴虚火旺所致，胃阴不足故恶心。治以养阴清热，交通心肾。方以沙参麦冬饮加减。

处方：沙参10g，麦冬10g，五味子12g，生山楂15g，黄芩10g，百合30g，生地黄15g，远志10g，炒酸枣仁10g，合欢花10g，夜交藤15g，甘草10g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：服药后头晕有所减轻，未诉恶心。觉腰部酸胀。指法血糖监测示：空腹血糖11.0mmol/L左右，餐后血糖17.0mmol/L左右。舌质红，舌苔薄白，脉弦细。方以沙参麦冬饮合六味地黄丸加减。

处方：沙参10g，麦冬10g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，山药15g，百合30g，生地黄15g，远志10g，炒酸枣仁10g，清半夏10g，瓜蒌10g，五味子12g，生山楂15g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：年8月29日，头晕腰酸明显好转。指法血糖监测示：空腹血糖7.0mmol/L左右，餐后血糖12.0mmol/L左右。舌质淡红，舌苔薄白，脉稍弦。仍以沙参麦冬饮合六味地黄丸加减。

处方：沙参10g，麦冬10g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，生地黄15g，山药15g，瓜蒌10g，五味子12g，生山楂15g。14剂，水煎服，日1剂。

按：《温病条辨》：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”[5]马玉琛教授认为：诊治糖尿病时，应注意辨别是否有外邪致病的因素，尤其是燥邪。燥邪为六淫之一，为自然界中的致病因素。在燥邪盛行的季节，应注意有无内伤阴虚与外感燥邪合病的情况。如无燥邪，沙参麦冬饮也可用于内伤阴虚。从本案看，患者属阴液亏虚，阴虚内热。经常上夜班，睡眠不足，易耗伤阴液，故一诊时加入养心安神药物。阴虚患者多阴液不足，体液内营养浓缩，代谢不畅，麦冬、生地黄、玄参、石斛、天花粉可养阴充液，改善体液内营养浓缩状态，达到降糖效果。黄芩苦燥之性较黄连为弱，燥性有伤阴之弊，黄芩偏入上焦，故未用黄连。二诊加入六味地黄汤滋肾养阴以增强滋阴效果，并且加入酸性药物五味子、生山楂以酸克甘降糖。患者血糖较高，加半夏、瓜蒌祛痰化浊降糖。在改善机体藏象气化的基础上，使用“克”“化”“利”三法，为马玉琛教授治疗糖尿病的独到之处。阴虚内热证患者如夹杂实热，可以在养阴基础上用大黄及时导出内蓄实热，快速改善体内营养蓄积，降低血糖，消除实邪同时，兼可恢复体内代谢通畅。如阴虚证不能及时得到调制，随着病程进展可出现气阴两虚证，当气阴兼顾。

3.2病案二

阳虚证：患者体内阳气不足，尤其肾阳不足，阳气对水谷精微运化无力，运化不及，血液中血糖代谢缓慢，不能及时代谢，造成体内血糖壅滞状态。患者多见畏寒、浮肿、脉沉、舌淡，可用金匮肾气丸鼓动机体气化。

张xx，男，66岁，年11月5日复诊。2型糖尿病病史16年，糖尿病肾病，肾功能不全3年。长期注射胰岛素控制血糖，血糖控制水平不佳。空腹血糖10.0mmol/L左右，餐后血糖14.0mmol/L左右。尿常规：尿蛋白(+++)。患者体态中等，眼睑、双下肢浮肿，下肢发凉，无明显乏力。舌体胖大，舌边齿痕明显，舌质淡，舌薄白，脉沉细。治以通阳化气法。方以金匮肾气丸主之化裁。

处方：山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，生地黄15g，山药15g，桂枝10g，附子10g，僵蚕10g，五味子12g，生山楂15g，白术12g，猪苓10g。21剂，水煎服，日1剂。

二诊：年11月26日眼睑、双下肢浮肿有所减轻，舌体胖大减轻，齿痕减轻，舌质淡红，舌薄白，脉细。

处方：山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，生地黄15g，山药15g，清半夏10g，瓜蒌10g，五味子12g，生山楂15g，炒白术10g，猪苓10g，桂枝10g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：年12月10日指法血糖监测，空腹血糖8.0mmol/L左右，餐后血糖10.0mmol/L左右。尿常规尿蛋白(+)。眼睑、双下肢浮肿明显消退，舌体未见明显胖大，无明显齿痕，舌质淡红，舌薄白，脉滑。

处方：山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，生地黄15g，山药15g，瓜蒌10g，僵蚕10g，五味子12g，生山楂15g，炒白术10g，猪苓10g。14剂，水煎服，日1剂。

患者治疗后各项化验指标均较前明显改善，继续治疗。

按：患者为糖尿病肾病，可见浮肿，血糖控制水平不佳。马玉琛教授认为临证当先辨阴阳，再辨其他。本例患者为阳虚证，一诊以金匮肾气丸及五苓散鼓动气化，附子、桂枝温补肾阳，利水消肿。酸味药物，以酸克甘降糖。二诊以金匮肾气丸汤加减通阳化气，加清半夏、瓜蒌化浊降糖。三诊以六味地黄丸加味，益肾化浊利水，巩固疗效。患者阳虚明显，因无明显气虚证，未用黄芪、人参等益气之品，疗效明显，可见黄芪并非糖尿病肾病必用之品，治法应以辨证施治为主。

3.3病案三

脾虚证：脾主运化，血糖是否正常，与脾的功能有重要关系。患者脾虚，脾的运化功能不足，脾虚不运，营养物质壅积于体液中，代谢缓慢，导致血糖升高。肥胖患者多有脾虚不运。患者体型多偏胖，脉象多见虚象。

吴xx，男，46岁，年8月20日初诊。心肌梗死冠脉支架术3年，腰椎外伤术史6年，腰痛。高脂血症、高血压病、脂肪肝、肝炎。右膝上下楼时疼痛。2型糖尿病4年，长期服“消渴丸”控制血糖。指法血糖监测示空腹血糖14.0mmol/L左右，餐后血糖19.0mmol/L左右。长期口服“阿托伐他汀片”，“波立维”。吸烟多，偶饮酒，睡眠打鼾。乏力，头晕，活动后胸闷气短，白天思睡。体型胖，舌质淡，舌体胖，舌苔薄白，脉细稍沉。辨证为气阳两虚，中气不足。治当益气健脾化痰通阳。方以补中益气汤加减。

处方：陈皮10g，清半夏10g，茯苓15g，甘草10g，僵蚕10g，白附子6g，白术10g，党参10g，黄芪20g，桂枝10g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，升麻10g，川牛膝10g，肉桂10g。14剂，水煎服，日1剂。嘱停用“消渴丸”，改用“诺和龙”、“格华止”、“拜糖苹”口服。

二诊：年9月3日乏力、头晕、活动后胸闷气短好转，白天思睡明显好转。指法血糖监测示空腹血糖11.0mmol/L左右，餐后血糖13.0mmol/L左右。舌质淡，舌体胖，舌苔薄白，脉细。

处方：陈皮10g，清半夏10g，茯苓15g，甘草10g，僵蚕10g，白附子6g，白术10g，党参10g，黄芪20g，桂枝10g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，升麻10g，川牛膝10g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：年9月17日乏力、头晕明显好转，活动后稍觉胸闷气短，空腹血糖7.0mmol/L左右，餐后血糖12.0mmol/L左右。舌质稍淡，舌体稍胖，舌苔薄白，脉稍细。方以补中益气汤加减。

处方：党参12g，白术10g，黄芪20g，陈皮10g，清半夏10g，升麻10g，柴胡10g，当归12g，桂枝10g，五味子12g，生山楂15g，甘草10g。14剂，水煎服，日1剂。

按：血液中血糖不能及时代谢，当促进脾运。以补中益气汤、四君子汤等为主治疗。本案以补中益气汤加减通阳化气。患者乏力、神疲、体胖、舌淡为气虚的表现。故以补中益气汤为主，益气健脾，促进体内气化，鼓动气机，促进体内营养物质代谢，这是治疗的重要原则。血糖高，应以酸味治主，甜味属甘，属土。酸属木味，木克土，酸克甘。五味子、生山楂以酸味克制甘味，有降糖功效。患者兼有脂肪肝、高血脂，应予以化痰药物，故以二陈汤化痰。患者高血脂、高血压，脉证为气化不及之象，血脂为痰浊一类，如果体内气化不及，不能加快速度代谢，则容易沉着于血管内壁，导致动脉粥样硬化，导致临床心脏血管相关病证。治疗应当鼓动体内气化，促进体内代谢为主，结合祛痰化浊，化解血脂。马玉琛教授经验：补气要通气，补气时必须把气通开，壅补可能会使腹部脂肪过量堆积，不要把气补到肚子上去。白天思睡是因为清阳之气不升，痰湿蒙蔽清窍。饮食肥甘厚腻营养丰富。患者气阳不足，不能及时运化体内营养物质转化，不能及时转化的营养就成为痰浊之类，就是血糖、血脂，血脂化不掉，易附着于血管壁，血管附着物增多，日久造成血管硬化，血管内径变小，管壁硬化，所以脉多细。如见体胖、舌淡、脉沉细，则多兼阳虚，宜加入通阳化气之品。

3.4病案四

肝郁证：马玉琛教授认为，肝主疏泄，肝主动，血糖升高为体内营养物质代谢异常，营养物质代谢过快或代谢不及，血糖留滞体液中，造成单位时间内血糖升高，与肝主疏泄有关，应从肝论治。

韩xx，女，49岁，年7月16日复诊。患者2型糖尿病十余年，长期口服“糖适平”、“格华止”治疗。目前血糖监测示空腹血糖11.0mmol/L左右，餐后血糖15.0mmol/L左右。胸闷，两胁胀满，上腹胀，嗳气，心烦，易怒，口苦，咽干，头晕，睡眠差，入睡困难，夜尿偏多。既往子宫切除术后8年，高脂血症2年。否认高血压病史。患者服药后睡眠改善较明显，自觉其他症状均有减轻。患者体型中等，舌质红稍紫，苔黄腻，脉弦涩。继续疏肝化痰。方以柴胡疏肝散加减。

处方：柴胡10g，郁金10g，党参10g，黄芩10g，五味子20g，山茱萸10g，生山楂15g，清半夏10g，陈皮10g，僵蚕10g，丹参10g，川芎10g，桂枝10g，木香10g，甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：年7月23日胸闷、胁肋胀满、腹胀、头晕减轻，睡眠基本正常，仍觉心烦，口稍苦，夜尿减少。指法血糖监测示空腹血糖10.0mmol/L左右，餐后血糖13.0mmol/L左右。舌尖红，苔白厚，脉弦涩。

处方：柴胡10g，郁金10g，党参10g，黄芩10g，五味子20g，山茱萸10g，生山楂15g，清半夏10g，陈皮10g，僵蚕10g，丹参10g，川芎10g，木香10g，茯苓15g，白术10g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：年7月30日稍有胸闷、心烦。指法血糖监测示空腹血糖8.0mmol/L左右，餐后血糖12.0mmol/L左右。舌尖稍红，苔薄白，脉稍涩。

处方：柴胡10g，郁金10g，黄芩10g，五味子20g，山茱萸10g，生山楂15g，天花粉10g，陈皮10g，僵蚕10g，丹参10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g。21剂，水煎服，日1剂。

患者血糖较前下降，注意调节饮食，适当运动，调节情绪，规律服用降糖药物。

按：方以柴胡疏肝散疏肝解郁为主，通过调整肝的疏泄，调整体内营养代谢。五味子、山茱萸、生山楂三药以酸克甘，以木克土。酸味克甘，酸味药可降糖，但是酸味也伤胃，酸味属木，木克土，选少量苦味药健脾胃，苦味入心，心火生土，以母生子。黄芩味苦，可健脾。健脾与补脾有一定区别，健脾是使脾的功能恢复正常，补脾是增强偏弱的脾功能。甘味补脾常可升高血糖，苦味入心，心火生脾土，苦味健脾，苦味可遏制亢进的代谢状态而降糖，适宜于火旺，即代谢旺盛所造成的血糖升高患者。清半夏、陈皮、僵蚕化痰，丹参、川芎、桃仁、红花活血，促进血行，桂枝通阳化气。糖尿病患者如夜尿多，舌淡、苔薄白，为肾阳虚弱的表现，治当化浊、补气、温阳。肾阳充盛，夜尿会自然减少，这是治疗下消的基本原则。

参考文献：

[1]李克光.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社,.

[2]灵枢经[M].北京：人民卫生出版社,：.

[3]唐宗海.六经方证中西通解[M].唐宗海学术研究会,：-.

[4]卢之颐.本草乘雅半偈[M].北京：人民卫生出版社,.

[5]吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社,：49.

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