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何霁云

医院

一、病情概述及分析

主诉与现病史

基本情况：张XX男53岁

就诊时间：-12-01来院就诊。

主诉：高血压病史17年，头晕、头胀痛1周。

现病史：患者17年前发现血压升高，最初测血压/mmHg，曾完善相关辅助检查，诊断“原发性高血压”。长期口服“拜新同30mgqd”。近1~2年血压控制差，自测血压在-/-mmHg。在体检机构体检，查肾功能、血糖、血脂、尿酸、心电图未见异常。一直未到心内科专科就医。1周前出现头晕，头胀，爬山、劳动后感心累，自测血压明显升高，在-/-mmHg。来我院就诊。

患者一般情况较好，饮食、大小便正常，睡眠一般，无失眠、打鼾。

既往史与个人史

既往史：否认肾病、肾炎、甲亢、糖尿病、高血脂等病史。

个人史：出生于本地，无长期外地居留史。

家族史：有明确高血压家族史：父母、爷爷奶奶、外婆均有高血压。爷爷患脑出血、偏瘫，71岁去世。

吸烟10余年，平均20支/天。

偶尔饮酒。

体格检查

T36.3℃，P78bpm，R16次/分，BP/mmHg（右上肢），/mmHg（左上肢）。身高cm，体重74Kg，BMI23kg/m2，身材匀称。无满月脸、水牛背。皮肤正常。甲状腺无肿大。颈静脉正常。心界正常，心率78bpm，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺未闻及干湿啰音。腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿。

诊治思路——诊断评估

①确立高血压诊断，确定血压水平分级；（血压测量手段：诊室血压，家庭自测血压,动态血压）

②判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；

③寻找是否合并其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床疾病，从而评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。

怀疑继发性高血压的临床情况（年ESC高血压指南）

分析：患者虽然有明确高血压家族史，但40岁前患高血压、血压中重度升高，近期血压明显升高，需要筛查继发性高血压。

辅助检查

血生化（肝功肾功能血糖血脂电解质）：

HOL5.65umol/l

LDL-C4.08umol/l

UAumol/L

甲功：FT3、FT4、TSH未见异常

RAS：肾素活性轻度升高；醛固酮水平正常；AARR正常

双肾及肾动脉

双肾及肾动脉声像图未见异常

肾上腺CT

双侧肾上腺CT平扫未见异常

基于上述检查，没有证据证明患者与常见的继发性高血压有关↓

肾脏疾病

肾动脉狭窄

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

原发性醛固酮增多症

Cushing

嗜铬细胞瘤

甲状腺功能亢进/减退

进一步辅助检查

心脏超声

左房增大，升主动脉增宽

左室收缩功能测值正常

舒张功能降低

尿微量白蛋白：尿微量白蛋白/肌酐比值正常范围

该患者的CV危险因素有：吸烟；LDL-C。因此，最终的心血管风险评估为。

诊断结果

高血压病3级极高危

高胆固醇血症

高尿酸血症

二、治疗及分析

研究表明，起始联合早期达标，进一步改善高血压患者心血管预后；起始联合较延迟联合平均达标时间早2.2个月，心血管事件/死亡风险下降34%；固定复方制剂较自由联合提高治疗依从性，更早达标。

单药控制不佳患者换用或者添加培哚普利/吲达帕胺，进一步带来20/10mmHg的血压降幅。

调整药物治疗方案

在硝苯地平控释片（拜新同）30mgqd的基础上，加用：

培哚普利/吲达帕胺（培哚普利/吲达帕胺）5.25mgQD

叮嘱患者按时服药，定期随访，家庭自测血压并记录，早晚测血压。

指导改善生活方式：戒烟，限制饮酒，低盐低脂，血压控制后规律运动锻炼。

疑问：是否应该他汀治疗？LDL-c的目标值？

ASCVD危险评估流程图（中国成人血脂异常防治指南）

根据指南，LDL-C不达标，建议他汀类药物治疗。

三、随访及临床体会

随访

用药2周，患者头晕消失，复诊测血压/80mmHg。

服药4周，血压稳定在~/70~80mmHg,无任何不适。

患者没有戒烟，接受了他汀药物治疗的建议。

CHOL：5.56umol/l

LDL-C：4.14umol/l

UA：umol/L

血钾：3.87mmol/l

临床体会

我国高血压的控制率低，一方面是因为患者健康意识低、治疗依从性差，另外一方面降压药物使用不合理。联合降压治疗是提高血压控制率有效手段。培哚普利/吲达帕胺片，具有良好的安全性及耐受性，可有效控制中重度原发性高血压患者的血压。

管控高血压同时，一定要评估患者的整体心血管病风险，全面控制危险因素，根据风险高低确定是否给予他汀治疗。

四、专家点评

郑庆昆

医院心内科

在临床工作中广大临床医师经常会面临与该病例非常类似的情况，部分高血压患者在服用降压药物治疗一段时间后会出现血压控制不达标的情况，我们该如何及时有效的根据每个患者的具体情况去分析和调整药物方案，以便能快速的降低患者血压水平，并能