合理用药百科

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药小课

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医保支付方式改革的地位

医保支付方式改革是国家医保局

挂牌以后最重要的工作，

没有之一

根据徐主任讲解，我国的医保政策仍存在较低水平，随着老龄化发展，新的技术、新的方法、新的疗法、新的要求，导致的医疗费用的增长远远大于投资的增长，医疗保障出现危机。

医保支付方式有

?按项目付费

?按疾病诊断相关分组（DRG）付费

?区域点数法和病种分值付费（DIP）

?按床日付费?门诊按人头付费

?探索符合中医疾病特点的支付方式

?探索对紧密型医疗联合体实行总额付费

不改革无以为继

徐主任提出“不改革无以为继”，指出

?医疗保障制度可持续发展受到严峻的挑战：一方面由于经济社会发展和医保规模扩张带来的基金筹资增长压力增大，另一方面由于人口老龄化带来的医疗费用增长加速。

?如何满足人民群众对美好生活的向往，医保基金收支平衡遇到了挑战。

?按项目付费的弊端日益凸显。

支付方式改革的政策

主要目标

年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

支付方式改革的愿景

?充分发挥医保战略购买的作用，促进医疗服务供给侧改革，引导医疗资源合理配置，促进分级诊疗制度建立，使医疗服务体系更加优化。

?强化医保标准化、精细化管理，促进医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动降低成本，在控制医疗费用过快增长的同时，提高医疗服务质量。

?建立对医疗服务的激励和约束机制，促进医疗机构调整收入结构，增加医务性收入的比重，为医疗机构完善收入分配机制提供空间，促进医务人员获得合理的报酬。

DRGs和DIP

DRGs

?疾病诊断相关分组：Diagnosis-relatedGroups，DRGs。

?DRGs是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者人分入若干诊断组进行管理的体系。

图片可左右滑动

DIP

?基于大数据的病种组合（BigDataDiagnosis-InterventionPacket，DIP）：从大数据中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。

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（一）实行区域总额预算管理

合理确定医保总额预算指标。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，综合考虑各类支出风险，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素。

不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数。

年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值。

按照各医疗机构实际点数付费。

（二）付费阶段

年12月，各试点城市实行预分组，做好付费技术准备工作。

年3月起，具备条件的地区备案后可以启动实际付费。

年底，全部试点地区进入实际付费阶段。

病种分值付费技术规范

1、DIP技术规范：是对DIP实施条件、实施步骤、实施方案等方面制定的一整套准则和标准。2、病种分值的形成

3、计算公式RWi=mi／M(若mi采用前三年数据时，历年比例可按照1:2:7测算)

如下图：图片可左右滑动

DIP付费

?在区域点数法总额预算下，根据年度医保支付预算、医保支付比例、各医疗机构病例的总分值计算分值单价。

经办机构基于病种分值和分值单价形成医保支付标准，对每一病例实现标准化支付。

不再按医疗服医院医院。

对医院药学的影响和机遇

对医院的挑战

?医保支付方式改革彻底改变了原来的“按项目付费”模式。

?所有的收费项目原来都可能是利润来源，不管是化验/B超/CT/MRI还是止血棉/吻合器/导管/药品，即将成为成本！

?医院原来对科室和个人的绩效考核，业务收入是重点，现在成了巨大的成本！！

?医院、科室如何增收节支，需要颠覆性地认识！！！

医院药学何去何从

此时此刻，我们该怎么办？

提高站位：深刻认识医保支付方式改革是医改里面“三医联动”的支柱之一。它的改革必然会医院医疗、药品、耗材、成本、利润、绩效模式等。

统一认识：必须有全周期的医疗成本/质量管控意识。

机遇

?无需再跟医保纠缠医保总额的多寡，彻底不担心月底、年底医保总额不够用。

?参与医疗质量管理，提升疑难疾病诊治能力，缩短平均住院日，主动降低成本，就能提高每个住院病例的利润率。

?在超越统筹区的范围内去赢得患者的信赖，获取更高的医疗市场。

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